医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。为深入贯彻落实上级有关工作要求，严厉打击各类欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全和参保群众合法权益，现面向社会各界公开征集违法违规使用医保基金的问题线索。诚邀广大市民积极参与监督，共同筑牢医保基金安全防线。现将有关事项通告如下：

　　本次征集对象为全县所有医保定点医疗机构、定点零售药店以及参保人员、职业骗保人、医保经办机构及公职人员等，重点聚焦以下违法违规使用医保基金的行为：

　　征集范围

　　（一）定点医疗机构违法违规行为

　　1.诱导住院、虚假住院类违规行为

　　（1）假借“免费住院、免费接送、免交医药费及生活费”等名义诱导患者住院，或向介绍人发放好处费、奖励费招揽患者，违背患者意愿强制收治住院的；（2）收治不符合住院指征的患者，或虚构病情、伪造诊断结果，将无相关疾病指征人员收治住院，甚至安排相关人员虚构身份住院套取医保基金的；（3）办理虚假住院手续，患者实际未住院却产生医保结算费用，或患者病情好转、符合出院条件被强行阻拦出院，延长住院时间套取医保基金的；（4）采取“假出院、再入院”“分解住院”等方式，将一次连续治疗拆分为多次住院，套取多次医保起付线费用的；（5）通过给予人头费、奖励提成等方式，拉拢参保人虚假住院骗保；（6）与养老、康复、护理机构等勾结，诱导无住院需求的供养老人、康复人员、失能人员虚假住院骗保。

　　2.虚构服务与伪造文书类违规行为

　　（1）虚构诊疗项目、检查检验项目、康复治疗项目、药品耗材使用等，在未实际提供服务、未使用相关药品耗材的情况下进行医保申报结算的；（2）通过篡改、伪造病历记录、病程记录、检查报告单、处方单等医学文书骗取医保基金的；（3）执业医师未亲自诊查患者、未制定规范治疗方案，却开具诊疗处方、上传医保结算费用，或违规委托非医务人员开展诊疗相关工作并结算医保的；（4）伪造篡改CT、X线、核磁共振、超声等医学影像资料和临床检验检查报告骗保；（5）通过编造麻醉记录、手术记录、理疗记录等方式，虚构诊疗服务项目骗保。

　　3.违规串换、超标准收费类行为

　　（1）串换诊疗项目、药品、医用耗材，将非医保报销项目串换为医保报销项目、将低收费项目串换为高收费项目申报结算的；（2）违反医保支付政策和医疗服务价格规定，存在超标准收费、重复收费、分解收费等行为的；（3）超出医保支付范围开展诊疗服务，或将不符合医保支付条件的诊疗项目、药品、耗材纳入医保结算的；（4）无实际服务收费、超范围计费，以及药品、耗材加价超过规定标准的；（5）将自费整形美容类项目串换为医保目录内项目收费骗保。

　　4.侵害患者权益类行为

　　（1）诊疗过程中未履行告知义务，未向患者及家属明确住院指征、治疗方案、医保报销范围、自付费用等关键信息的；（2）违规限制患者人身自由，对患者实施打骂、体罚等虐待行为，或未按规范提供诊疗护理服务，导致患者病情延误、权益受损的；（3）倒卖医保“回流药”、违规超量开药、冒名就医购药等损害参保人权益并套取医保基金的；（4）收集、滞留参保人医保凭证，空刷、盗刷医保费用；（5）未严格执行实名制就医管理规定，造成医保基金重大损失。

　　5.其他违法违规行为

　　（1）无相关资质的人员冒名顶替开展诊疗活动；（2）将医保结算系统出借或提供给非定点医药机构使用；（3）其他造成医保基金损失的违法违规行为。

　　（二）定点零售药店违法违规行为

　　1.有组织地套取、骗取医保基金；2.留存、盗刷、冒用参保人医保凭证，空刷、套刷医保卡，上传虚假购药信息；3.无处方销售处方药，或伪造、变造处方销售药品、医用耗材；4.将非医保药品、保健品、生活用品等串换为医保药品、耗材进行销售结算；5.参与或协助倒卖医保骗保购买的药品（“回流药”）；6.为非定点医药机构、暂停医保协议的医药机构代刷医保卡进行费用结算；7.采取礼品、赠品等不正当方式诱导参保人购药，进行医保结算；8.诱导或协助他人冒名购药、超量购药；9.未严格执行实名制购药管理规定，造成医保基金重大损失；10.其他造成医保基金损失的违法违规行为。

　　（三）参保人员及职业骗保人违法违规行为

　　1.使用他人医保凭证冒名就医、购药，或将本人医保凭证出借给他人使用；2.通过伪造、变造、涂改医疗文书、票据等手段，虚构医药服务项目骗取医保基金；3.与医药机构串通，通过空刷医保卡、虚构医药服务、倒卖医保药品等方式套取医保基金并非法获利；4.重复享受医保待遇，或通过转卖药品、接受现金返利等方式获取非法利益；5.非法收集参保人医保信息，组织、教唆、协助他人进行欺诈骗保活动；6.虚假申报、挂靠参保、伪造材料骗取生育津贴和医疗救助待遇；7.药贩子、卡贩子、职业开药人倒卖“回流药”或组织、参与虚假住院、空刷套刷医保基金等骗保行为；冒用死亡人员信息骗取医疗保障待遇；8.其他骗取、套取医保基金的违法违规行为。

　　（四）医保经办机构及公职人员违法违规行为

　　1.贪污、侵占、挪用、截留医保基金；2.为欺诈骗保行为提供便利，或内外勾结、串通合谋骗取医保基金；3.在定点医药机构准入评估、协议签订、费用审核、拨付结算、监督检查等环节利用职权“吃拿卡要”、以权谋私、收受贿赂；4.违规审批医保待遇、违规支付医保费用，或无故拖欠定点医药机构合规费用，造成基金损失；5.违规办理医保待遇或医保定点资格；在医保基金支付等环节暗箱操作增加额度；6.医务人员收受贿赂、协助骗保；7.其他滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊造成医保基金损失的行为。

　　征集要求

　　真实举报：举报人应当如实提供线索，对所举报内容的真实性负责，不得捏造、歪曲事实，不得诬告、陷害他人。对借机诬告陷害、干扰举报工作的，将依法依规处理。

　　线索要求：举报时请尽可能提供详实、准确的信息，包括违法违规行为发生的时间、地点、涉及机构/人员、具体违法违规事实及相关证据材料（如票据、病历、照片、视频等），便于核查处理。

　　举报方式：可采取实名或匿名方式举报，鼓励实名举报并提供有效联系方式，以便核实线索和兑现奖励。

　　信息保密：我局将对举报人信息严格保密，对举报人的姓名、联系方式、举报内容等严格保密，依法保障举报人合法权益。

　　不予受理情形：已由纪检监察机关、信访等部门受理，或已申请行政复议和进入司法程序的相关问题线索，不纳入本次线索受理征集范围。

　　举报奖励

　　举报线索经查证属实的，将按照《广东省医疗保障局广东省财政厅关于违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则》相关规定，对符合奖励条件的举报人按案值比例给予一次性奖励，最低奖励200元，最高奖励20万元。具体奖励等级和金额根据举报线索质量、协助查处情况确定。

　　征集方式

　　举报电话请在工作日8:30-12:00、14:30-17:30拨打。以个人名义反映的提倡实名，以单位名义反映的请加盖本单位印章。医保部门将对举报人信息、举报内容严格保密。

　　本通告自发布之日起施行，长期有效。