始兴县顿岗镇“7·19”兴民肉联厂

在建项目事故

调

查

报

告

始兴县顿岗镇“7·19”兴民肉联厂在建项目

事故调查组

2020年8月11日

始兴县顿岗镇“7·19”兴民肉联厂

在建项目事故调查报告

2020年7月19日，县应急局接到始兴县商业局食品公司报告，称当天上午7时30分左右，广东立昌盛建设工程有限公司承建的始兴县食品公司兴民肉联厂建设项目一期（以下简称兴民肉联厂项目）施工现场，发生一起挖掘机装运过程中侧翻伤害事故。县应急局接到报告后，局领导第一时间赶往现场指挥协调事故处置工作，县委、县政府主要领导、分管的常务副县长高度重视，立即指派县住管局、顿岗镇政府、城南镇政府和县商业局食品公司派人到事故现场参与指挥协调工作。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2020年7月20日，始兴县人民政府办公室成立了由县委常委、副县长任组长，纪委监委、检察院、县府办、应急管理局、住房和城乡建设管理局、公安、司法、人社、总工会、信访局、顿岗镇人民政府、城南镇人民政府等有关部门组成的始兴县顿岗镇“7·19”兴民肉联厂在建项目事故调查处理工作领导小组。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘查、调查询问相关当事人，以及对事故原因技术综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故概述

（一）事故发生单位：广东立昌盛建设工程有限公司。

（二）事故单位类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。

（三）事故发生时间：2020年7月19日上午7时30分左右。

（四）事故发生地点：始兴县兴民肉联厂项目施工现场。

（五）事故类别：机械伤害事故。

（六）事故性质：生产安全责任事故。

（七）事故严重级别：一般事故。

（八）伤亡人员情况：1人死亡。

（九）直接经济损失：约20万元。

二、事故发生单位及事故发生项目概况

（一）事故发生单位概况

广东立昌盛建设工程有限公司成立于2014年2月28日，法定代表人：周喜鹏；注册资本：人民币5000万元；公司类型为：有限责任公司（自然人投资或控股）；具有建筑工程施工总承包贰级，建筑装修装饰工程专业承包壹级资质；安全生产许可证：（粤）JZ安许证字[2017]182976延，有效期至2020年11月21日；统一社会信用代码91441802092962257T，营业期限：2014年2月28日至2024年2月28日；企业资质备案证书编号为D244147631，证书有效期至2022年4月26日。该公司承建始兴县兴民肉联厂建设项目，项目部的主要人员有：项目经理陈永华，专职安全员边莹、梁丽萍。

（二）事故发生项目概况

事故发生项目始兴县兴民肉联厂项目，位于始兴县沙水工业园区污水处理厂北侧，于2019年8月8日取得建筑工程施工许可证，施工许可证发证机关为始兴县住房和城乡建设管理局。该工程总建筑面积：3395.5㎡，总造价：668.29万元。建设单位：始兴县商业局食品公司。施工总承包单位：广东立昌盛建设工程有限公司。监理单位：广东财贸建设工程顾问有限公司（房屋建筑工程监理甲级）。该项目各参建单位资质、证照符合相关法律、法规要求且在有效期内，是一个法定建设程序完善的合法项目。 2019年7月1日广东立昌盛建设工程有限公司通过招投标方式中标始兴县兴民肉联厂项目施工总承包，并与始兴县商业局食品公司签订了始兴县兴民肉联厂项目工程施工合同。合同明确了广东立昌盛建设工程有限公司是始兴县兴民肉联厂项目建设的安全生产责任主体，负责安全生产管理工作。

该工程施工方项目部聘请邓运柱的一台挖掘机于7月10日开始室外电缆、排水管沟槽等土方作业，因工作量不大，工期也比较短，双方未签订书面合同，仅口头协议。该挖掘机平常由邓运柱聘请的挖掘机熟练操作工谭家好来操作。

挖掘机属场内机动车辆，不属于特种设备，不涉及特种作业，操作人员不须特种作业资格证；根据人力资源社会保障部关于废止《招用技术工种从业人员规定》的决定（中华人民共和国人力资源和社会保障部第26号令）：挖掘机操作人员为土石方机械操作工，用人单位不得实行就业准入，不要求持证上岗。

三、事故发生经过和救援情况

经调查，该项目到了工程施工收尾阶段，事故挖掘机作业任务于2020年7月18日下午完结，该挖掘机为邓运柱所有。2020年7月19日早上7时左右，邓运柱和一辆拖车到达项目现场，准备装运挖掘机撤场。7时30分左右，挖掘机司机谭家好尚未到达现场，邓运柱便自行驾驶挖掘机上拖车。过了约5分钟，谭家好到了施工现场，叫邓运柱从挖掘机上下来，换自己上去驾驶，但邓运柱不听司机和现场其他人员的劝阻执意要驾驶挖掘机上拖车。就在此时，挖掘机突然发生侧翻，邓运柱从驾驶室掉落地面，被侧翻的挖掘机压住，旁边的工人见到事故发生，立即组织在现场的另外一台挖掘机将侧翻的挖掘机顶起，把邓运柱从挖掘机底下拖出来，并拨打120急救电话。120救护车抵达后，医护人员立即对伤者进行救治，经过抢救，确认邓运柱已无生命体征，宣布其已死亡。

死者邓运柱，男，47岁，系始兴县城南镇东南村宝营组人，尸体已火化，善后工作已经完成。

四、事故发生的原因和事故性质

事故调查组通过现场勘察、询问笔录，并结合调查掌握的情况分析事故原因如下：

（一）直接原因

事故当事人（死者）安全风险意识淡薄，违章操作挖掘机是引发事故的直接原因。

（二）间接原因

1、广东立昌盛建设工程有限公司未与邓运柱签订专门的安全生产管理协议，没有对施工现场的安全生产工作进行统一协调、管理，定期进行安全检查。

2、广东立昌盛建设工程有限公司未落实门卫值守管理制度，企业生产规章制度落实不到位，现场机械作业缺乏有效监督管理机制，未及时发现安全事故隐患。

（三）事故性质

经过事故调查分析认定，始兴县顿岗镇“7·19”兴民肉联厂在建项目事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

通过对事故原因的分析和认定，本着以事实为依据，以法律为准绳，实事求是，尊重科学的原则，依照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《建设工程安全生产管理条例》等相关法律法规的规定，事故调查组建议对此事故中的相关责任单位和相关责任人给予如下处理：

（一）广东立昌盛建设工程有限公司：该公司未与邓运柱签订专门的安全生产管理协议，企业生产规章制度落实不到位，现场机械作业缺乏有效监督管理机制，未及时发现安全事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六第二款的规定，对事故发生负有责任。建议由始兴县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款的规定给予广东立昌盛建设工程有限公司相应的行政处罚。

（二）邓运柱（死者）：作为此次事故责任主体，安全风险意识淡薄，在未确保安全的前提下擅自操作挖掘机，属违章操作、违反劳动纪律行为，对事故发生负有主要责任，鉴于其已死亡，建议免于责任追究。

六、事故防范措施建议

该起事故的发生，暴露了事故单位安全生产责任制、企业规章制度落实不到位，现场作业缺乏有效监督管理机制等问题。为深刻吸取事故教训，举一反三，引以为戒，防止类似事故再次发生，事故调查组提出以下防范措施和建议：

（一）广东立昌盛建设工程有限公司要深刻吸取事故教训，落实安全生产责任制及各项企业规章制度，强化现场监督管理，督促从业人员严格按照有关规章制度和操作规程作业，确保每个作业环节都处于有效管理之中，责任落实到位。

（二）广东立昌盛建设工程有限公司进一步加强安全生产教育培训和岗位职责培训工作，增强从业人员安全和责任意识，确保从业人员熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，杜绝违章指挥、违章操作、违反劳动纪律的“三违”现象，严防类似事故再次发生。

始兴县顿岗镇“7·19”兴民肉联厂

在建项目事故调查组（代章）

2020年8月11日