¨申报经营国家谈判药品用药

申请药店名称

药店地址

申请人姓名

身份证号码

企业负责人姓名

身份证号码

联系方式

联系地址

所属的连锁总部

（或集团总部）名称

经营场所在岗服务
执业药师人员数量

人

签约成为我市基本医疗保险定点零售药店时间

所属连锁总部（或集团总部）取得目录内国谈药的数量

个

本企业承诺上述填报资料信息属实，提交的资料合法、真实有效，如有违反，本单位将承担由此导致的一切后果。
（以上基本资料由申请人/企业负责人签名确认）签名：                    
申请日期：
（加盖公章）

序号

类别

审核内容

评分细则

分值

评定方式

实际得分

备注

1

基本要求

属于我市基本医疗保险定点零售药店。

非基本医疗保险定点零售药店不参与评定。

5

核实签约情况
确定名单后现场勘查

2

在申请之日前3年内未受过市场监督局、医疗保障局等相关部门处理（含正在调查未有结论的事项）。

申请药店（含连锁总部或集团总部）未受过处理的得5分，受处理不通过。提供“信用中国”相关截图说明。

5

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确定名单后复核

3

遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法律法规，有健全和完善的管理制度。

不可或缺项，缺项则不通过。
药品管理、信息系统管理、医保基金内控内审制度、药品不良反应应急预案和处理流程、药品召回制度。

5

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5

注册资本

单体和所属连锁总部（或集团总部）注册资本）

1.500 万＜注册资本≤3000 万，得0分； （单体药房注册资本＜50万得0分）

2.3000 万＜注册资本<6000万，得 2 分；（单体药房50万-100万得2分）

3.注册资本≥6000 万，得4分。（单体药房≥300万得4分）

4.注册资本＜500万，（单体药房＜50万）不参与评分

5.不可在本公告前后30天内临时增加注册资本

4

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6

信息系统

具备可联网接入医疗保险信息系统的软、硬件条件，能确保医疗保险信息系统的正常运行，并能正确反映规定药品“进、销、存”情况。

无计算机管理的不参与评定。药店全部药品的购、销、存数据可上传到广东省智慧药监系统和医保信息平台。

5

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确定名单后现场勘查

7

具备药品信息与医保信息系统实时传输，实现电子追溯等条件

满足对所售药品已实现电子追溯等条件，可实现患者与药店直接结算。系统可实现处方、交易、配送全程可追溯，实现信息流、资金流、物流全程可监控。
药房至患者侧配送管理及冷链全程监控系统：系统对于药品配送有清晰的记录，配送给谁、谁送货、何时出发；系统能够实时接收专用冷链箱在配送途中回传的温度和位置数据，可以根据业务需要设置回传的频率；对于冷链药品，在配送管理系统中能够清晰展现配送全程的途中温度状况，配送管理系统能够对配送途中的超温情况通过颜色或声音给出提醒。
根据系统方案给予评优：
（1）优：得10分
（2）良：得6分
（3）其他：得3分。

10

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确定名单
后现场勘查

8

具备药学服务信息系统，包括药品信息管理功能和患者信息管理功能。

无药学服务系统的不参与评定。
包括系统能够清楚记录哪个患者购买了何种药品，以便于随后围绕此患者使用的具体药品情况开展售后服务；系统能够管理维护针对患者的服务计划；系统能够根据患者服务计划自动创建服务任务，并将任务分配给指定客服人员或执业药师开展服务；系统能够清晰记录开展的一系列服务情况，如谁什么时候联系了患者，做了什么服务（用药提醒、用药指导、随访跟踪、赠药提醒等）；系统能够提供患者服务执行的时效管理，对于超过服务时限的任务能够给予药房管理人员明显地提醒。
（1）查看药品信息管理功能，至少包括:药品基本信息管理、药品资料查询、相互作用查询、用药安全信息查询、用药指导和用药咨询记录等；
（2）查看患者信息管理功能，至少包括：患者相关基本信息、疾病相关信息、用药情况记录、用药评估与干预过程、回访记录等药历内容；
（3）具有保护患者信息安全的措施（如不同访问权限管理、操作者身份信息）。
以上3点都满足为优，得6分；满足2点为良，得4分；满足1点，得2分。

6

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9

品种经营条件

所属连锁总部（或集团总部）取得“双通道”管理药品目录内30%以上品种。

未取得30%以上经销权的不参与评定。
申请药店（含所属连锁总部或集团总部）在本公告发布之日前60个工作日取得“双通道”管理药品目录内生产厂家经销权的相关证明材料（以通用名计），包括生产企业开具的书面证明或合同、协议书等。

已取得生产厂家经销权种类数量达（1）X≥70%，得15分；
（2）60%≤X＜70%，得12分；
（3）30%≤X＜60%，得8分。

单体承诺制：

单体药房可在获得资格后60个工作日内取得“双通道”管理药品目录内生产厂家经销权的相关证明材料，不低于10%品种，达不到品种数量要求取消资格；后期需逐步增加，满足市民需求。

10

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10

服务能力

具有独立经销“外购谈判药”的场所,经销场所具备符合冷链要求的储存区域设备及配送设备。

无冷链储存的场所、设备及配送设备的不参与评定。
（1）具有与经营冷链药品规模相适应的储存设施设备，专业医用冰箱需要通验证符合GSP附录验证管理要求的验证（需要确保冷链仓储设备质量满足GSP标准），保障药品2-8摄氏度保存，得4分；
（2）可对陈列环境温度和储存环境温湿度实时有效监测和调控，得3分。
（3）专业冷链包（或冷藏箱）不少于5个得3分

10

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11

具备完善的冷链管理储存制度。

冷链药品相关管理制度与标准操作规程：收货及验收管理；储存管理；零售包装、发运；设施设备验证管理，冰排管理。
（1）冷链药品验收规定、流程、及异常问题处理；
（2）冷链药品储存、温湿度实时监控设备、温湿度记录数据采集、保存和异常情况处理规定；
（3）冷链药品包装、发运以及冷链便携包的使用；
（4）冷链设施设备验证的管理规定；
（5）冰排管理；
每缺一项扣2分，扣完为止。描述欠清晰的酌情扣1-2分，无异常情况处理内容扣2分。未制定，不得分。

5

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12

申请药店具备冷链药品配送服务能力。

查看近1个月冷链药品送货与接收记录。
提供冷链药品配送签收资料。
（1）近1个月冷链药品送货次数超过10次，得5分；
（2）其余得3分；
（3）近1个月无冷链药品送货记录的，或资料提供不全的，不得分。

5

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13

经营场所应至少配备2名执业药师并在岗提供药事服务。

需提供药师在药店或连锁总部（或集团总部）的《参保缴费历史明细表》原件。至少2名在岗在职执业药师，参保缴费至少3个月。
1.执业药师配备：配备2名执业药师，得3分。
2.增加1名执业药师，加1分，最高得2分

5

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14

“双通道”项目实施经验。

所属连锁总部（或集团总部）旗下药店，在广东省内有被所属地市医保管理部门指定为“双通道”定点零售药店的：

1）获得地市“双通道”资格3家以上得5分；
3家以下得3分；
没有得0分；

5

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15

仓储物流

所属连锁总部（或集团总部）有物流配送仓库（仓储面积≥1000㎡）。

未提供证明文件或资料不齐全或并非仓库用途的不得分，不可临时租赁仓库。相关联公司需提供证明
（1）自有仓库的：提供不动产登记证原件、复印件及仓库平面布局图；
（2）租赁仓库的：提供仓库租赁合同原件、复印件及仓库平面布局图。

2

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16

应急方案

应急电源或发电机设备

具备应急电源或发电机设备，确保在突发断电或冷藏设备故障的情况下，可以保障冷藏、阴凉药品的储存环境

4

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17

根据针对台风、暴雨等天气影响，突发事件等特殊情况制定的应急处置方案，满足医院、病患者物资供应进行评比。

根据系统方案给予评优：
优：4分；良：3分；差：0分。

4

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企业社会责任担当

单体药店、零售药店所属连锁总部（或集团总部）：
1.在自然灾害、事故灾难及突发公共卫生事件中，通过捐赠款物或志愿服务等方式参加公益救助及帮扶项目情况；
2.是否属于广东省省级或者韶关市市级短缺药品承储企业。

3.获得韶关市市场监督局评为韶关市“放心药房”的企业。

4. 关联企业对韶关市医疗行业投资发展作出贡献（如口罩厂，防护服厂，手套厂，消毒产品厂，检测机构，药厂等）。

5.距离医院周边150米内有药房的，对市民外购药提供便利性。

1.每个公益救助帮扶项目得0.5分，总分不超过1分；
2.属于广东省省级或者韶关市市级短缺药承储企业，得1分。

3.“放心药房”得1分。

4.关联企业对韶关市医疗行业投资发展作出贡献，投资金额需达一千万以上，需有相关证明文件。（如口罩厂，防护服厂，手套厂，消杀类产品厂，检测机构，大型药厂等）得5分。

5.距离医院周边150米内有药房的超过3家以上的得2分。

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合计

100