2017年9月16日凌晨1时左右，湖南元泰工程有限公司在韶关市始兴县司前镇河口村一号拌和站，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约140万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关法律法规规定，2017年9月18日，始兴县人民政府成立了由县委常委、副县长任组长，县府办、安监、检察院、监察、公安、人社、总工会、司前镇政府等有关部门组成的“9·16”一般机械伤害事故调查组。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘查、调查询问相关当事人、查阅有关资料和对事故原因综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故概述

（一）事故发生单位：湖南元泰工程有限公司。

（二）事故单位类型：有限责任公司。

（三）事故发生时间：2017年9月16日凌晨1时左右。

（四）事故发生地点：韶关市始兴县司前镇河口村一号拌和站。

（五）事故类别：机械伤害。

（六）事故性质：生产安全责任事故。

（七）事故严重级别：一般事故。

（八）伤亡人员情况：死亡1人。

（九）直接经济损失：约140万元。

二、事故发生单位及事故发生项目概况

（一）事故发生单位概况。

湖南元泰工程有限公司成立于2014年5月26日，法定代表人：易晓艳；注册资本：人民币400万元；公司类型为：有限责任公司；经营范围：公路路面工程的施工及设备租赁；机械设备、路面工程施工设备的销售；商务信息咨询。统一社会信用代码91430100399837928Q，营业期限2014年5月26日至2064年5月25日。

（二）事故发生项目概况。

湖南元泰工程有限公司是从事公路路面工程的施工及设备租赁；机械设备、路面工程施工设备的销售；商务信息咨询等相关业务。2015年11月21日湖南元泰工程有限公司与仁新高速公路TJ9合同段项目经理部签订了机械设备租赁合同（由湖南元泰工程有限公司出租设备与人员给仁新高速公路TJ9合同段项目经理部）和机械租赁安全协议书，其中安全协议书明确了湖南元泰工程有限公司是始兴县司前镇河口村一号拌和站的安全生产责任主体，负责安全生产管理工作。仁新高速公路TJ9合同段项目经理部只提供砼水泥浆的原材料，湖南元泰工程有限公司负责提供人员、设备及拌和混凝土。根据《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定和双方安全协议书的约定，始兴县司前镇河口村一号拌和站9·16”机械伤害事故的责任主体是湖南元泰工程有限公司。

三、事故发生经过和救援情况

2017年9月15日18时，湖南元泰工程有限公司始兴县司前镇河口村一号拌和站站长凌国先安排邱荣华（死者，清洗工）和刘进（一号机操作手）、李正龙（清洗工）、尹杰（二号机操作手）、林志强（装载工）等5人上夜班。9月16日凌晨0时30分左右，打完一、二片T梁后暂时停机，剩下的第三片T梁则由一号机负责拌料，二号机停机。一号拌和机停机后，刘进通知邱荣华和李正龙去清洗一号机搅拌桶，随后就去了吃宵夜（加班餐），凌晨1时左右，刘进来到搅拌平台检查清洗情况，邱荣华说要开机把叶片翻转一下，才能清洗干净，于是刘进就去了操控室。开机前，刘进叫李正龙和邱荣华离开拌和机（之前邱荣华从搅拌桶里出来时就站在搅拌桶边缘上，李正龙也提醒过邱荣华站在那里不安全），但邱荣华仍违规冒险站在搅拌桶边缘。刘进则没有按照操作规程的要求按铃三遍示警就启动了拌和机，机子一转，邱荣华随即掉进搅拌桶里，李正龙立即叫停机，停机后刘进赶紧跑到搅拌平台察看，邱荣华已经掉进搅拌桶里，一动不动的卡在搅拌叶中间，浑身是血，就大声叫喊邱荣华，邱荣华却毫无反应。事发后，刘进和李正龙立即向站长凌国先报告，凌国先接报后，一边拨打120和组织人员去现场救援，一边向湖南元泰工程有限公司主要负责人彭成报告情况。彭成接报后叫凌国先向仁新高速TJ9合同段项目部请求救援，并保护好现场。十多分钟后，项目部经理侯湘泉、书记何建良等人赶到现场察看，马上向司前派出所报警。凌晨3时左右，救护车到达现场，经医生检查，确定邱荣华已经死亡。

死者：邱荣华，男，53岁，湖南省益阳市赫山区笔架山乡人，在湖南元泰工程有限公司始兴县司前镇河口村一号拌和站从事拌和机清洗工作。

四、事故发生的原因和事故性质

事故调查组通过深入现场勘察、询问笔录、查阅相关资料，并结合调查掌握的情况分析事故原因如下：

（一）直接原因。

本次机械伤害事故的直接原因是：邱荣华违反操作规程，在拌和机开机时违规冒险站在搅拌桶边缘，导致事故发生。

（二）间接原因。

1. 事故单位没有认真履行企业安全生产主体责任，企业规章制度不完善，未严格执行安全操作规程，缺乏有效监督机制，是造成该起事故的间接原因。

2、作业现场安全管理及监护人员工作不到位，监护人在发现违章作业行为时，未采取有效措施阻止违章冒险作业行为，也是造成该起事故发生的间接原因之一。

3. 事故单位对从业人员的安全教育培训落实不到位，针对性、有效性不强，导致工人安全意识淡薄，互相保护能力差，对潜在的安全隐患认识不清，造成从业人员在开机时违规站在搅拌桶边缘，也是造成这起事故的间接原因之一。

（三）事故性质。

经过事故调查分析认定，湖南元泰工程有限公司“9·16”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

通过对事故原因的分析和认定，本着以事实为依据，以法律为准绳，实事求是，尊重科学的原则，依照《中华人民共和国安全生产法》和国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，事故调查组建议对此事故中的相关责任单位和相关责任人给予如下处理：

（一）对事故单位责任认定及处理意见

湖南元泰工程有限公司：湖南元泰工程有限公司与仁新高速公路TJ9合同段项目经理部签订了机械租赁安全协议书，明确了湖南元泰工程有限公司是始兴县司前镇河口村一号拌和站的安全生产责任主体。该公司未认真履行企业安全生产主体责任，企业规章制度、安全操作规程执行不到位及作业现场安全管理不到位，没有严格督促从业人员执行安全生产规章制度和安全操作规程，缺乏有效监督机制。虽然对从业人员开展了安全教育培训，但安全教育培训工作不到位，针对性、有效性不强，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款及第四十一条的规定，对事故发生负有主要责任。建议由始兴县安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第㈠项规定，对湖南元泰工程有限公司给予相应的行政处罚。

（二）对事故有关责任人的责任认定及处理意见

1. 彭成（公司主要负责人）：彭成是湖南元泰工程有限公司全权委托管理韶关市始兴县司前镇河口村一号拌和站的主要负责人。作为主要负责人，在工作中未依法履行安全生产工作职责，没有较好的落实安全生产责任制度，对本单位安全生产教育和管理制度的执行监督不力，且在事故发生后未及时向当地安全生产监督管理部门报告，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第㈠项和第㈤项、第㈦项及第八十八条第二款的规定，对事故的发生负有主要领导责任。建议由始兴县安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零六条第二款的规定，对彭成给予相应的行政处罚。

2.凌国先（拌和站站长、安全管理人员）：作为拌和站站长，在拌和站管理工作中没有认真落实安全生产责任制度，未严格执行安全生产规章制度和操作规程，未依法履行安全生产管理职责，在安全巡检和检查工作中没有严格督促从业人员执行安全生产规章制度和操作规程，没能及时跟踪作业现场安全情况，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第㈤项和第㈥项的规定，对事故发生负有直接领导责任。建议由始兴县安全生产监督管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第㈠项的规定，对凌国先给予相应的行政处罚。

3. 刘进（一号机操作手）：在操作拌和机时，没有按照湖南元泰工程有限公司制定的《拌和站安全操作规程》的规定，违反了《拌和机安全操作规程》的第四条、《拌和机操作员安全操作规程》第二条和《中华人民共和国安全生产法》第五十四条，对事故发生负有直接责任。建议由始兴县安全生产监督管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第㈠项的规定，对刘进给予相应的行政处罚，并将其调离原工作岗位。

4. 李正龙（清洗工）：在清洗拌和机过程中，履行监护人职责不到位，发现事故隐患和不安全因素时，没有采取有效措施阻止违章冒险作业行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条和第五十六条，对事故发生负有一定的责任。建议由始兴县安全生产监督管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第㈠项的规定，对李正龙给予相应的行政处罚。

5. 邱荣华（死者，清洗工）：安全生产意识淡薄，自我保护能力不强，对潜在的安全隐患认识不清，违规在危险区域作业，对事故发生负有直接责任，鉴于其已死亡，不再追究责任。

六、事故防范措施建议

该起事故的发生，暴露了事故单位企业安全生产主体责任不落实、安全防范措施不力、作业现场管理不严格、安全培训教育不扎实等问题。事故发生在党的十九大召开前夕，影响较大，教训极为深刻。为深刻吸取事故教训，举一反三，引以为戒，防止类似事故再次发生，事故调查组提出以下防范措施和建议：

（一）湖南元泰工程有限公司要深刻吸取事故教训，切实落实企业安全生产主体责任，严格执行各项规章制度，严格按照安全生产有关法律法规的要求，进一步强化企业内部安全管理和作业现场的安全管理，狠抓防范措施的落实，确保责任落到实处。

（二）湖南元泰工程有限公司要严格督促从业人员按照有关规章制度和操作规程作业。做好全员安全教育培训工作，切实提高从业人员安全意识和操作技能，严格执行奖罚制度，杜绝“三违”现象，提高事故防范、应急处置和自我保护能力。

（三）湖南元泰工程有限公司进一步加强对作业现场的安全管理，强化对作业现场的巡查，及时发现、制止、纠正违章违规作业行为和消除安全隐患。要依据法律法规、标准规范组织现场作业活动，进一步明确安全管理责任，全面组织排查作业现场的各类隐患，规范作业程序，严防类似事故再次发生。

湖南元泰工程有限公司“9·16”一般机械伤害事故调查组

2017年11月7日

     《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款：生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。

     《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经教育培训和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

     《中华人民共和国安全生产法》第四十一条：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

     《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：㈠发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款。

     《中华人民共和国安全生产法》第十八条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：㈠建立、健全本单位安全生产责任制；㈤督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；㈦及时、如实报告生产安全事故。

     《中华人民共和国安全生产法》第八十八条第二款：单位负责人接到事故报告后，应当迅速采取有效措施，实施抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失，并按照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，不得隐瞒不报、谎报或迟报，不得故意破坏事故现场、毁灭有关证据。

    《中华人民共和国安全生产法》第一百零六条第二款：生产经营单位的主要负责人对生产安全事故隐瞒不报、谎报或迟报的，依照前款规定处罚。

     《中华人民共和国安全生产法》第二十二条：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：㈤检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；㈥制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。

     《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条：生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处以1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1000元以上1万元以下的罚款：第㈠项违反操作规程或者安全管理规定作业的。

     《拌和机安全操作规程》第四条：拌和机开机前，应检查机械是否正常，周围有无人员、障碍物等，打铃三遍后确认没有问题时合闸，提示所有人员撤离到安全区域之外方能开机作业。

     《拌和机操作员安全操作规程》第二条：拌和机开机前，应检查机械是否正常，周围有无人员、障碍物等，打铃三遍后确认没有问题时合闸作业。

     《中华人民共和国安全生产法》第五十四条：从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。

    《中华人民共和国安全生产法》第五十四条：从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。

     《中华人民共和国安全生产法》第五十六条：从业人员发现事故隐患或者其他不安全因素，应当立即向现场安全管理人员或者本单位负责人报告；接到报告的人员应当及时予以处理。

     《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条：生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处以1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1000元以上1万元以下的罚款：第㈠项违反操作规程或者安全管理规定作业的。