始兴县顿岗镇千净村千家营砖厂“11·25”一般机械伤害事故调查报告

2017年11月25日凌晨5时40分左右，始兴县顿岗镇千净村千家营砖厂发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约60万元。

11月25日早上6点40分左右始兴县安监局接到始兴县公安局110指挥中心的报告后，立即向县委、县政府主要领导和分管领导及市安监局领导汇报了事故情况，县委、县政府主要领导和市安监局领导高度重视，并委派县委常委、副县长李勇和市安监局应急办主任周卫新、四科科长侯鸿斌参与事故救援和处置工作。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关法律法规规定，2017年11月28日，始兴县人民政府成立了由县委常委、副县长任组长，县府办、安监、检察院、监察、公安、人社、总工会等有关部门组成的“11·25”一般机械伤害事故调查组。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘查、调查询问相关当事人、查阅有关资料和对事故原因综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故概述

（一）事故发生单位：始兴县顿岗镇千净村千家营砖厂。

（二）事故单位类型：个体企业。

（三）事故发生时间：2017年11月25日凌晨5时40分左右。

（四）事故发生地点：韶关市始兴县顿岗镇千净村千家营砖厂。

（五）事故类别：机械伤害。

（六）事故性质：生产安全责任事故。

（七）事故严重级别：一般事故。

（八）伤亡人员情况：死亡1人。

（九）直接经济损失：约60万元。

二、事故发生单位概况

始兴县顿岗镇千净村千家营砖厂是一家无照、无证的个体企业，砖厂经营者是四川省蓬安县人杨维勤，砖厂权属所有人是始兴县顿岗镇贤丰村人陈伟通。

2017年4月24日陈伟通与杨维勤签订砖厂租赁合同，租期从2017年5月1日至2022年5月30日。合同明确陈伟通出租千家营砖厂及附属的生活、生产设备设施给杨维勤使用，杨维勤每年向陈伟通支付7万元租金。

三、事故发生经过和救援情况

2017年11月25日凌晨2时左右，砖厂带班班长丁永生通知陈隆春（死者）、王朝东等人上班，直至凌晨5点40分左右开始下雨，于是丁永生通知所有工人停班，同时叫陈隆春去关闭真空水泵。陈隆春在关闭水泵过程中，衣袖不慎卷入高速转动的马达与水泵之间的传动轴，瞬间整个人被传动轴扯向水罐，导致头部撞在水罐上。事故发生后，丁永生立即拨打120急救电话，并叫王朝东通知砖厂承租人杨维勤，杨维勤赶到事故现场查看后立即拨打110报警。凌晨5点55分左右，120急救车赶到事故现场，医生立即对陈隆春进行诊断，经诊断确认其已经死亡。

死者：陈隆春，男，46岁，重庆市潼南县小渡镇人，2017年10月初到始兴县顿岗镇千净村千家营砖厂工作。

四、事故发生的原因和事故性质

事故调查组通过深入现场勘察、询问笔录、查阅相关资料，并结合调查掌握的情况分析事故原因如下：

（一）直接原因。

本次机械伤害事故的直接原因是：陈隆春在关闭真空水泵时，衣袖不慎卷入水泵传动轴，整个人被传动轴扯向水罐，头部撞在水罐上，导致事故发生。

（二）间接原因。

1.事故单位没有落实企业安全生产主体责任，未建立企业规章制度和安全操作规程，是造成该起事故的间接原因。

2.事故单位未组织从业人员进行安全生产教育培训，工人安全意识淡薄，也是造成这起事故的间接原因之一。

3.事故单位未开展日常隐患排查治理工作，对潜在的安全风险隐患认识不清，也是造成这起事故的间接原因之一。

（三）事故性质。

经过事故调查分析认定，始兴县顿岗镇千净村千家营砖厂“11·25”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

通过对事故原因的分析和认定，本着以事实为依据，以法律为准绳，依照《中华人民共和国安全生产法》和国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，事故调查组建议对此事故中的相关责任单位和相关责任人给予如下处理：

（一）对事故单位责任认定及处理意见

    始兴县顿岗镇千净村千家营砖厂：始兴县顿岗镇千净村千家营砖厂是一家无照、无证的个体企业。砖厂未落实企业安全生产主体责任，未建立企业规章制度和安全操作规程，未组织从业人员开展安全生产教育培训及日常隐患排查治理工作，作业现场管理混乱，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条、第十九条、第二十条、第二十五条第㈠款和第㈣款、第三十二条、第三十八条第㈠款、第四十一条及第四十八条的规定，对事故发生负有主要责任。建议由始兴县安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第㈢、㈣、㈤、㈥项、第九十六条第㈠项、九十八条第㈣项、第一百零九条第㈠项规定，对始兴县顿岗镇千净村千家营砖厂给予行政处罚。

（二）对事故有关责任人的责任认定及处理意见

1. 杨维勤（砖厂承租人）：作为始兴县顿岗镇千净村千家营砖厂的承租人，在工作中未依法履行安全生产工作职责，未建立安全生产责任制度，且在事故发生后未及时向当地安全生产监督管理部门报告，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条及第八十条第㈡款的规定，对事故的发生负有主要领导责任。建议由始兴县安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零六条第㈡款的规定，对杨维勤给予行政处罚。

2.陈伟通（砖厂所有人）：作为始兴县顿岗镇千净村千家营砖厂的权属所有人，没有与杨维勤签订专门的安全生产管理协议及未在租赁合同中约定各自的安全生产职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第㈡款的规定，对事故发生负有一定责任。建议由始兴县安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第㈡款的规定，对陈伟通给予行政处罚。

3. 丁永生（带班班长）：作为带班班长，主要负责砖厂生产管理及真空水泵管理等工作。丁永生没有认真执行砖厂职责分工，擅自将自己关闭真空水泵的工作安排给陈隆春，导致事故发生，违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第㈡项，对事故发生负有直接责任。建议由始兴县安全生产监督管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第㈡项的规定，对丁永生给予行政处罚。

4. 陈隆春（死者，抬板工）：安全生产意识淡薄，自我保护能力不强，对潜在的安全隐患认识不清，鉴于其已死亡，不再追究责任。

六、事故防范措施建议

该起事故的发生，暴露了事故企业安全生产主体责任不落实、未建立安全防范措施、作业现场管理混乱、未组织从业人员开展安全生产教育培训和日常隐患排查治理工作等问题。为深刻吸取事故教训，举一反三，引以为戒，防止类似事故再次发生，事故调查组提出以下防范措施和建议：

（一）始兴县顿岗镇千净村千家营砖厂要尽快依法办理相关证照，完善安全生产条件。在未办理好相关证照前，企业必须停止一切生产经营活动。

（二）始兴县顿岗镇千净村千家营砖厂要深刻吸取事故教训，认真落实企业安全生产主体责任，建立各项规章制度和岗位操作规程，强化企业内部安全管理和作业现场的安全管理，狠抓日常隐患排查治理工作的落实。

（三）始兴县顿岗镇千净村千家营砖厂要严格督促从业人员按照有关规章制度和操作规程作业。做好全员安全生产教育培训工作，切实提高从业人员安全意识和操作技能，提高事故防范、应急处置和自我保护能力。            

（四）始兴县顿岗镇千净村千家营砖厂要进一步加强对作业现场的安全管理，强化对作业现场的巡查，及时发现、制止、纠正违章违规作业行为和消除安全隐患。要依据法律法规、标准规范组织现场作业活动，进一步明确安全管理责任，全面组织排查作业现场的各类隐患，规范作业程序，严防类似事故再次发生。

始兴县顿岗镇千净村千家营砖厂“11·25”一般机械伤害事故调查组

2018年1月16日

 《中华人民共和国安全生产法》第十九条：第㈠款：生产经营单位的安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。

第㈡款：生产经营单位应当建立相应的机制，加强对安全生产责任制落实情况的监督考核，保证安全生产责任制的落实。

 《中华人民共和国安全生产法》第二十条：生产经营单位应当具备的安全生产条件所必需的资金投入，由生产经营单位的决策机构、主要负责人或者个人经营的投资人予以保证，并对由于安全生产所必需的资金投入不足导致的后果承担责任。

 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第㈠款和第㈣款：第㈠款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

第㈣款：生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。

 《中华人民共和国安全生产法》第三十二条：生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。

 《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第㈠款：生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。

 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

 《中华人民共和国安全生产法》第四十八条：第㈠款：生产经营单位必须依法参加工伤保险，为从业人员缴纳保险费。

第㈡款：国家鼓励生产经营单位投保安全生产责任保险。

 《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第㈢、㈣、㈤、㈥项：生产经营单位有下列行为之一的，责令限期改正，可以处五万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿，并处五万元以上十万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以上二万元以下的罚款：㈢未按照规定对从业人员、被派遣劳动者、实习学生进行安全生产教育和培训，或者未按照规定如实告知有关安全生产事项的；㈣未如实记录安全生产教育和培训情况的；㈤未将事故隐患排查治理情况如实记录或者未向从业人员通报的；㈥未按照规定制定生产安全事故应急救援预案或者未定期组织演练的。

 《中华人民共和国安全生产法》第九十六条第㈠项：生产经营单位有下列行为之一的，责令限期改正，可以处五万元以下的罚款；逾期未改正的，处五万元以上二十万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以上二万元以下的罚款；情节严重的，责令停产停业整顿；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任：㈠未在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上设置明显的安全警示标志。

 《中华人民共和国安全生产法》第九十八条第㈣项：生产经营单位有下列行为之一的，责令限期改正，可以处十万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿，处十万元以上二十万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处二万元以上五万元以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任：㈣未建立事故隐患排查治理制度的。

 《中华人民共和国安全生产法》第九十八条第㈣项：生产经营单位有下列行为之一的，责令限期改正，可以处十万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿，处十万元以上二十万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处二万元以上五万元以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任：㈣未建立事故隐患排查治理制度的。

 《中华人民共和国安全生产法》第十八条：生产经营单位的主要负责任人对本单位安全生产工作负有下列职责：㈠建立、健全本单位安全生产责任制；㈡组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；㈢组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；㈣保证本单位安全生产投入的有效实施；㈤督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；㈥组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；㈦及时、如实报告生产安全事故。

 《中华人民共和国安全生产法》第八十条第㈡款：单位负责人接到事故报告后，应当迅速采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失，并按照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，不得隐瞒不报、谎报或者迟报，不得故意破坏事故现场、毁灭有关证据。

 《中华人民共和国安全生产法》第一百零六条第二款：生产经营单位的主要负责人对生产安全事故隐瞒不报、谎报或迟报的，依照前款规定处罚。

 《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第㈡款：生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。

 《中华人民共和国安全生产法》第一百条第㈡款：生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责，或者未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理的，责令限期改正，可以处五万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处一万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿。

 《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第㈡项：生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1000元以上1万元以下的罚款：㈡违章指挥从业人员或者强令从业人员违章、冒险作业的。