始兴县马市镇广东博泰纸业有限公司“11·21”一般机械伤害事故 

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　　告 

　　始兴县马市镇广东博泰纸业有限公司“11·21”一般机械伤害事故调查组 

　　2018年12月19日 

　　始兴县马市镇广东博泰纸业有限公司“11·21”一般机械伤害事故调查报告 

　　2018年11月21日上午10时35分左右，始兴县马市镇广东博泰纸业有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约120万元。 

　　11月21日上午11时左右始兴县安监局接到始兴县公安局110指挥中心的报告称马市镇广东博泰纸业有限公司发生一起机械伤害事故，造成一人受伤，接报后，始兴县安监局立即组织人员赶赴现场调查了解，并向县委、县政府主要领导和分管领导及市安监局领导汇报了事故情况。县委县政府高度重视，指派县委常委、副县长李勇率领公安局、人社局、总工会、工业园区管委会、马市镇政府等单位赶赴现场，指挥应急救援行动。 

　　依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关法律法规规定，始兴县人民政府成立了由县委常委、副县长任组长，县府办、安监、检察院、公安、人社、总工会等有关部门组成了始兴县马市镇广东博泰纸业有限公司“11·21”一般机械伤害事故调查处理工作领导小组，为查清事故的原因，事故调查组还聘请了二位专家，对事故发生原因进行技术鉴定分析。 

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘查、询问相关当事人、查阅有关资料和对发生事故的设备、设施进行技术综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下： 

　　一、事故概述 

　　（一）发生事故单位：广东博泰纸业有限公司。 

　　（二）事故单位类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。 

　　（三）事故发生时间：2018年11月21日上午10时35分左右。 

　　（四）事故发生地点：始兴县马市镇工业园区广东博泰纸业有限公司（地号：440222101001GB00012）。 

　　（五）事故类别：机械伤害。 

　　（六）事故性质：生产安全责任事故。 

　　（七）事故严重级别：一般事故。 

　　（八）伤亡人员情况：死亡1人。 

　　（九）直接经济损失：约120万元。 

　　二、事故发生单位及事故发生项目概况 

　　（一）发生事故单位概况 

　　广东博泰纸业有限公司成立于2011年6月3日，法定代表人：钟卫东；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；公司地址：始兴县马市镇工业园区（地号：440222101001GB00012）；统一社会信用代码：914402225764757705；经营范围：生产、销售：再生包装纸、纸板、纸箱（不含印刷）；收购：非生产性和生产性废旧金属、废纸。 

　　    （二）事故发生项目概况 

　　广东博泰纸业有限公司于2011年开始筹建，2013年底竣工投产，2015年扩建增加第二条生产线，2016年3月建成投产。广东博泰纸业有限公司公司成立了安全生产委员会，由法人代表和总经理担任正、副主任，按照法律规定配备了专职安全管理人员。该公司现有员工160人，生产车间员工130人，采用8小时工作制，三班轮换，年工作330天。 

　　三、事故发生经过和救援情况 

　　    2018年11月21日8时，广东博泰纸业有限公司抄纸车间2号机完成交接班。由于2号机持续生产时间较长，设备内存留的残渣较多，车间主任李集海向该公司领导报告，请求停机清洁设备内的残渣。经公司领导同意后，李集海便下达停机指令要求并组织员工搞卫生。10时左右，设备清洁工作完成，10时10分左右，李集海、李宏炳按规定程序进行开机前的检查，然后开始生产。 

　　当班工人林祥银和邓国光负责网部岗位，其中邓国光负责网部的压榨部位工作，林祥银负责网部前端部位工作。10时35分左右，林祥银在2号机网部擅自探身入机架内，用PVC管清理导辊上的积浆，此时车间主任李集海正好在对面检查除渣器的运转状况，看见林祥银探身进机架内，赶紧大声呼叫林祥银，但由于设备运转时产生的声音较大，林祥银没有听到。于是李集海马上跑向林祥银，跑到离林祥银还有4米左右的时候，看到林祥银已经被卷入设备。李集海见此情况快速跑到操作台按下紧急停机按钮，停止网部设备运转，叫工人打电话向公司领导报告。厂长朱晓明看到李集海扶着操作台，就问怎么回事，有员工说网部出事了，朱晓明赶到网部看到林祥银受伤躺在机器地下，赶紧报120，同时向公司董事长钟卫东报告。钟卫东接报告后从车间办公室跑步来到现场，组织抢救伤者，公司总经理叶建明也随后到达现场，组织员工用担架将林祥银抬到车间门口等待救护车。10时50分左右，救护车到达现场，医生即刻对林祥银进行抢救，几分钟后医生宣布林祥银抢救无效死亡。 

　　死者林祥银，男，1974年10月10日出生，现年44岁，系始兴县马市镇都塘村人，2018年7月进入广东博泰纸业有限公司工作。 

　　四、事故发生的原因和事故性质 

　　（一）事故原因 

　　1、直接原因 

　　   林祥银在机器正常运转的情况下，违反操作规程用PVC管清理导辊积浆，是导致事故发生的直接原因。  

　　2、间接原因 

　　（1）广东博泰纸业有限公司未认真落实企业安全生产主体责任，没有严格督促从业人员遵守规章制度和操作规程。 

　　（2）广东博泰纸业有限公司对从业人员的安全教育培训不到位，是导致事故发生的间接原因之一。 

　　（3）广东博泰纸业有限公司作业现场管理混乱，未在重点工作岗位悬挂岗位操作规程和安全警示标识也是导致事故发生的间接原因。 

　　（4）广东博泰纸业有限公司隐患排查治理工作流于形式。 

　　（5）广东博泰纸业有限公司没有按照国家相关法律、法规的要求定期组织从业人员开展安全生产应急救援演练。 

　　（二）事故性质 

　　经过事故调查分析认定，始兴县马市镇广东博泰纸业有限公司“11·21”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。 

　　五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议 

　　通过对事故原因的分析和认定，本着以事实为依据，以法律为准绳的原则，依照《中华人民共和国安全生产法》和国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关法律法规的规定，事故调查组建议对此事故中的相关责任单位和相关责任人给予如下处理： 

　　（一）对事故单位责任认定及处理意见 

　　    广东博泰纸业有限公司：该公司未认真落实企业安全生产主体责任，车间作业现场管理混乱，没有严格督促从业人员执行规章制度和操作规程，安全教育培训工作不到位，未在重点工作岗位悬挂岗位操作规程和安全警示标识，没有按照国家相关法律、法规的要求定期组织从业人员开展安全生产应急救援演练，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第㈠款、第三十二条及第四十一条的规定，对事故发生负有主要责任。建议由始兴县安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》九十六条第㈠项及第一百零九条第㈠项规定，对广东博泰纸业有限公司给予相应的行政处罚。 

　　（二）对事故有关责任人的责任认定及处理意见 

　　1.钟卫东（广东博泰纸业有限公司法人代表）：作为广东博泰纸业有限公司法人代表，未依法履行安全生产工作职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第㈤项的规定，对事故的发生负有主要领导责任。建议由始兴县安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第㈠项的规定，对钟卫东给予相应的行政处罚。 

　　2.叶建明（广东博泰纸业有限公司总经理）：作为广东博泰纸业有限公司总经理，主管安全生产工作，未履行安全生产管理职责，作业现场管理混乱，安全隐患排查治理工作流于形式，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第㈤项的规定，对事故发生负有直接责任。建议由始兴县安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第㈠项的规定，对叶建明给予相应的行政处罚 

　　3.林祥银（死者）：安全意识淡薄，违章操作，自我保护能力不强，鉴于其已死亡，不再追究责任。 

　　六、事故防范措施建议 

　　 该起事故的发生，暴露了事故单位安全生产主体责任不落实，安全生产管理制度和操作规程不完善，作业现场管理混乱，安全生产教育培训不到位，隐患排查治理工作不到位，流于形式，从业人员安全意识淡薄。为深刻吸取事故教训，举一反三，引以为戒，防止类似事故再次发生，事故调查组提出以下防范措施和建议： 

　　 （一）广东博泰纸业有限公司要落实企业安全生产主体责任，健全本单位安全生产责任制，尤其要针对高风险的作业岗位制定相应的安全技术规程和悬挂岗位操作规程和安全警示标识并严格执行。 

　　（二）广东博泰纸业有限公司要健全安全生产管理制度，规范巡查作业的安全管理，加强巡查作业安全管控措施。严格按照“五落实五到位”开展隐患排查治理。 

　　（三）广东博泰纸业有限公司要加强作业现场安全管理，全面梳理和排查作业工序和岗位的安全隐患，分级管控、严加防范，对重点工序和岗位的监管措施进行完善，提高安全管控水平。 

　　（四）广东博泰纸业有限公司要加强作业人员安全生产教育培训，提高从业人员的安全意识和操作技能，教育、督促作业人员严格执行各项规章制度。 

　　（五）广东博泰纸业有限公司要完善应急预案体系建设，按照相关法律、法规的规定，定期组织应急救援演练。针对此次事故所暴露出的问题，从预案的各方面，全面评估应急预案体系建设存在的问题，及时修订完善应急预案和应急处置措施。 

《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第㈠款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

 《中华人民共和国安全生产法》第三十二条：生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。

 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

 《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位有下列行为之一的，责令限期改正，可以出五万元以下的罚款；逾期未改正的，处五万元以上二十万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以上二万元以下的罚款；情节严重的，责令停产停业整顿；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任：㈠未在有较大危险因素的生产经常场所和有关设施。设备上设置明显安全警示标志的。

 《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：㈠发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款。

 《中华人民共和国安全生产法》第十八条：生产经营单位的主要负责任人对本单位安全生产工作负有下列职责：㈤督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

 《中华人民共和国安全生产法》第九十二条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：㈠发生一般事故的，处上一年收入百分之三十的罚款。

 《中华人民共和国安全生产法》第二十二条：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：㈤检查本单位的安全生产状况，及时排查出生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。

　　始兴县马市镇广东博泰纸业有限公司“11·21”一般机械伤害事故调查组 

　　2018年12月19日