今天是：
关于印发始兴县2013年新型农村合作医疗工作实施方案的通知
始府办〔2012〕48号
关于印发始兴县2013年新型农村合作医疗工作实施方案的通知
各乡镇人民政府,县政府有关部门、有关直属机构:
《始兴县2013年新型农村合作医疗工作实施方案》业经县政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。
始兴县人民政府办公室
2012年9月26日
始兴县2013年新型农村合作医疗工作实施方案
为进一步健全和巩固我县新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）制度，切实解决农民看病就医问题，确保广大农民享有基本医疗卫生服务，根据《韶关市2013年新型农村合作医疗工作指导意见》和《关于做好2013年新型农村合作医疗宣传发动工作的通知》（韶卫办函〔2012〕116号）文件精神，结合我县实际，制定本方案。
一、工作目标
新农合参合覆盖率巩固在99%以上，确保农村五保户、低保户、残疾人和其他特困人口100%参加新农合。
10月开始进入宣传发动阶段，11月30日前基本完成向农户收款的工作，12月为资金入户、登记造册、统计上报、电脑录入阶段。乡镇收缴农户的资金在12月20日前全部划入县合作医疗基金收入户，并将参合人员资料录入镇级合作医疗管理系统。
二、工作原则
实行农民自愿参合。已参加由政府举办的其他社会医疗保险的，凭参保凭证，可不参加新农合。
三、资金筹集
新农合基金由财政扶持、农民自筹和集体支持组成。
（一）财政扶持。政府配套资金以省文件规定为准。
（二）农民自筹。个人筹资标准提高到每人每年60元。
（三）农村五保户、低保户的参合资金，由县民政部门从医疗救助资金中统筹解决。
（四）集体支持。集体经济条件较好的村委会和村民小组，要积极筹措资金扶持本村村民参加新农合。
四、补偿办法
新农合补偿遵循“以收定支，保障适度，收支平衡，略有结余”的原则，实行“大病统筹、住院统筹、门诊统筹、特殊病种门诊补偿、其他补偿”模式。每人全年新农合总补偿金额最高支付限额18万元。
（一）住院补偿。
1.补偿起付线：本县乡镇卫生院100元，县级医院300元，县外医院800元。
2.补偿比例：在本县乡镇卫生院住院补偿85%，县级医院补偿75%，县外医院补偿55%。床位费限报50元。
（二）普通门诊统筹补偿。
筹资总额20%用于门诊补偿。
1.补偿办法。参合农民在本县乡镇卫生院和本村卫生站就医实行门诊即时补偿。卫生院门诊实行“一证通”，参合农民在本县各乡镇卫生院就诊均可补偿。定点乡村卫生站则仅能办理本村参合农民门诊补偿。
2.补偿比例。门诊补偿不设起付线，补偿比例为50%，其中一般诊疗费用报销70%，定点卫生站每人每日报销封顶额10元，卫生院每人每日报销封顶额25元。
3.县级和县外医疗机构普通门诊不予补偿。
（三）特殊病种门诊补偿。
1.纳入新农合门诊补偿范围的特殊病种：
⑴肝硬化失代偿期;⑵脑中风后遗症;⑶冠心病;⑷心肌梗塞恢复期;⑸糖尿病;⑹高血压（II期以上）;⑺慢性阻塞性肺疾病;⑻再生障碍性贫血;⑼系统性红斑狼疮;⑽类风湿关节炎;⑾肺结核;⑿残疾病术后康复。
2.补偿比例和起付线。特殊病种门诊按50%补偿。不设起付线。
3.在市、县级医院及乡镇卫生院就医实行特殊病种门诊补偿，市外特殊病种门诊不予补偿。
4.特殊病种门诊必须由县级以上医院出具“疾病诊断证明书”。
5.凡患有特殊病种的参合人员，病史超过2个月以上，可提出特殊病种门诊补偿申请，由乡镇合作医疗办公室（以下简称“合医办”）审核后交县新型农村合作医疗服务中心（以下简称“合医中心”）审批。
6.特殊病种门诊补偿每半年办理1次，费用较大的，可以申请每季度办理1次，特殊病种门诊费用必须在当年内办理报销，不跨年度办理。当年审批前的特殊病种门诊费用可在审批后补报。
（四）门诊特定项目按住院补偿。
1．纳入门诊特定项目按住院补偿的病种：
⑴急诊留院观察；⑵恶性肿瘤化学药物治疗；⑶恶性肿瘤放射治疗；⑷尿毒症血液透析；⑸尿毒症腹膜透析；⑹慢性再生障碍性贫血治疗；⑺器官移植手术后抗排异反应治疗；⑻血友病治疗；⑼重型β地中海贫血治疗；⑽慢性乙、丙型肝炎治疗；⑾精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、躁狂症等重性精神疾病治疗；⑿艾滋病毒感染者、艾滋病患者治疗。
2.起付标准。急诊留院观察起付标准按就诊医疗机构级别确定。其余门诊特定项目不设起付标准。
3.补偿比例。各门诊特定项目补偿比例与参合人员在同级别医疗机构住院的补偿比例一致（急诊留院观察的基本医疗费用合并到住院医疗费中，按相应的住院标准支付）。
4.申请程序。凡属于新农合门诊特定项目范围的参合人员，经定点医疗机构确诊，病史超过2个月以上，年度累计治疗费用超过1万元以上，可向乡镇合医办提出申请，经始兴县人民医院或始兴县中医院资格认定和县合医中心审批后可享受门诊特定项目按住院补偿。
具体操作办法详见《关于印发始兴县新型农村合作医疗门诊特定项目按住院报销补偿方案的通知》（始合医函〔2012〕01号）。
（五）重大疾病医疗保障和医疗康复项目基本医疗保障。
继续开展儿童白血病、儿童先心病、乳腺癌、宫颈癌、重型精神病、终末期肾病和耐多药结核等7种疾病纳入重大疾病医疗保障工作，今年新增艾滋病机会性感染报销项目。报销比例按70%报销，不设起付线。按照省卫生厅等五部门《转发卫生部等五部门关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》（粤卫〔2010〕186号）要求，将运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定等9种医疗康复项目纳入基本医疗保障。
（六）其他补偿。
1.中医优惠。在本县定点医疗机构住院，中药饮片、中成药、中药制剂的补偿比例提高5%。
2．住院分娩顺产定额补偿400元，剖腹产定额补偿1000元。2013年度出生的婴儿，免费随母或随父参加新农合，用其母亲或父亲的合作医疗证办理补偿手续。
3.参加新农合的农民婚前检查费用定额补偿120元。
4.预防接种二类疫苗按普通门诊补偿，补偿比例为50%。
5.临床用血纳入新农合疾病诊疗项目范围。
6.进口药品、进口疫苗、进口材料费个人自付50%后按文件补偿。
7.被家畜伤害不能找到主人的，注射疫苗按50%补偿，封顶线为150元/人次。
（七）下列病种实行单病种定额付费补偿。
| 序号 | 病种名称 | 治疗方法 | 疗效 | 补偿金额（元） |
| 1 | 内外痔及混合痔 | 手术治疗 | 治愈 | 800 |
| 2 | 血液灌流 | | | 650 |
| 3 | 血液透析 | | | 500 |
| 4 | 白内障（单侧） | 手术治疗 | 治愈 | 1500 |
五、不予补偿范围
（一）因违法违纪等造成的伤病，如打架斗殴、服毒、酗酒、自杀等造成的伤害，以及违反计划生育的人流、引产和分娩。
（二）可预见及非风险类的住院项目，如安装假肢、美容等。
（三）第三方有责任赔付的项目，如交通事故中对方有责任或已购买保险的；被家畜伤害能找到主人的。
（四）自行选择的消费项目，如高级病房、自请医生、自费药品和材料、自行选择的消费项目。
（五）非治疗项目，如伙食费、护送费（救护车费）、电话费、空调费、陪护费、特需服务费。
（六）非定点医院就诊。
六、资金管理
认真贯彻执行省有关新农合基金财务管理制度和会计制度，建立严格的管理机制，确保基金安全。健全检查监督制度，严格查处虚报、挪用、截留、套取、贪污新农合资金以及造假凭证、做假账等行为。新农合基金管理实行责任追究制，按照《韶关市新型农村合作医疗基金管理暂行办法》要求，根据当年基金结余及筹资情况，合理设置每月基金安全运行的预警线，认真分析每月新农合基金运行情况，及时掌握基金运行状况。资金使用达到或超过预警线的，要采取果断措施予以控制。新农合基金累计结余率控制在25%，当年筹资资金结余率必须控制在15%。
七、支付改革
全面实行新农合支付制度改革，按照“总额包干，结余不付，超支不补”的原则，实行按住院人数和住院次均费用等方式付费。定点医疗机构要自觉规范医疗行为，转变观念，变“要我控制”为“我要控制”，变“被动控费”为“主动控费”，从根本上转变定点医疗机构的服务行为，降低参合农民的住院费用。
八、有关规定
（一）住院规定。
凡因病住院就医，必须到新农合定点医院住院，方可报销补偿。
1.身份验证制度。实行“实名制”住院。参合农民因病住院治疗时，定点医疗机构的人员必须认真核查患者的医疗证、身份证，并将医疗证和身份证复印件粘贴于病床床头。对出入院病人要进行住院登记，核实身份，保存资料，建立独立台账，以备检查。
2.逐级转诊制度。参合农民因病需住院治疗，原则上要求就近就医，重病大病确需到上级医院就医，必须凭证明逐级转诊。到县外医院就医须凭县级医院转诊证明。在外打工或探亲的必须有工作单位证明或村委会证明，否则不予补偿。
（二）报销补偿规定。
各乡镇合医办负责新农合住院费用审核报销工作。在签约即时补偿定点医疗机构住院和门诊实行即时补偿；在非签约即时补偿定点医疗机构治疗的住院报销按下列规定执行。
1.参合人员因病住院后，超过3个月未办理报销手续的，作自动放弃处理。
2.报销凭证包括如下资料：合作医疗证、身份证、户口簿、出院证明或疾病诊断证明书、住院费用总清单、住院收费收据（手写住院发票无效）。凡不符合规定的一律不予报销。
3.村委会根据当事人参加新农合和住院情况，作出证明，并由审核人签名，加盖公章。
4.经村委会证明后，由当事人或委托人将有关资料报乡镇合医办审核。由当事人委托办理报销的，应有当事人的委托书。
5.参加社保又参加新农合的农民，只能选择其中一项报销。
（三）审核支付规定。
1.乡镇合医办经办人员负责报销事项的审核。对符合补偿规定的，按农村合作医疗章程规定的补偿标准确定补偿金额，然后报乡镇领导审批。经乡镇领导审批同意并签名后，乡镇合医办要在《住院补偿费用单》上加盖公章。
2.支付给农民的住院补偿费用，实行社会化发放，不得直接支付现金。当事人在补偿费用单上签收并提供开户银行名称和账号，补偿金通过银行直接转入个人账户。
（四）报销补偿登记。
各乡镇合医办和各定点医疗机构在办理补偿报销的同时，要即时将报销事项的基本情况在医疗证上进行登记。同时将补偿报销数据录入新农合B/S管理信息系统。县内各定点医疗机构在使用B/S系统办理新农合业务和实行网页住院即时补偿的基础上，全面开通新农合补偿终端服务器（或接口），执行《广东省新型农村合作医疗报销药物目录（2010版）》和《广东省新型农村合作医疗基本诊疗项目范围（含材料）》。
九、监督管理
（一）加强基金使用的审核和监管。
新农合基金由县与乡镇每月审核、结算一次。严格查处挤占、贪污、挪用、骗报基金以及虚报参合人数的违法违规行为，保障基金安全。对不落实监督管理制度的责任人，要追究相应责任。
（二）防范基金运行风险。
从统筹基金中提取10％作为风险基金，用于弥补基金非正常超支造成的临时周转困难。
（三）实行政务公开。
严格按照要求将报销补偿情况在县、镇、村进行公示，接受群众监督，做到每月公布一次，每次公示时间不少于25天。公示内容包括受补偿人的姓名、住址、补偿金额和时间。保证参加新农合农民的参与、知情和监督的权利，确保新农合制度公开、公平、公正。
1.县级公示地点：始兴县人民政府信息网或县卫生网，县级定点医院。
2.镇级公示地点：乡镇政府政务公开栏，乡镇卫生院。
3.村级公示地点：村级政务公开栏，村级卫生站。
4.定点卫生站须在站内公示本站的补偿情况。
（四）加强对定点医疗机构的监管。
建立定点医疗机构的准入和退出机制，实行动态管理。建立定点医疗机构服务质量保证金制度，定点医疗机构从补偿结算费用中上缴3%作为医疗服务质量保证金，县新型农村合作医疗服务中心把医疗费用上涨幅度、医疗服务质量以及新农合制度执行情况等，纳入定点医疗机构考核范围，考核结果与定点资格和费用拨付挂钩。医疗服务质量保证金剩余部分作为县合医中心对定点医疗机构的监管经费。对违反新农合有关规定的医疗单位，视情节轻重给予警告、通报批评、限期改正、取消定点资格等处理，对违规单位主要领导和当事人，依法追究相应责任。
实行国家基本药物制度的医疗机构要严格执行《始兴县国家基本药物制度近期实施方案》。
十、考评奖惩
新农合实行目标责任制管理，列入各乡镇年度工作综合考核内容。对完成新农合的乡镇给予表彰奖励，第一名奖10000元，第二名奖8000元，第三名奖5000元，其他完成任务的奖3000元。对未能完成任务的乡镇由县委、县政府予以通报批评。
十一、附则
（一）本方案实施时间为2013年1月1日至2013年12月31日。
（二）乡镇农村人口数以县统计局统计数为准。
（三）本方案由县新型农村合作医疗服务中心负责解释。
主办：始兴县人民政府办公室 联系电话：0751-3334818
承办：始兴县政务服务和数据管理局联系电话：0751-3327219
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